Liječenje neplodnosti
Na suvremenoj se sceni liječenja neplodnosti nadmeću dva temeljna nastojanja. Jedno zagovara odlaganje postupaka medicinski potpomognute oplodnje (MPO) kao bi se pružile realne šanse zanošenja onim parovima koji ih imaju i bez MPO. Drugo promiče ideju ubrzanog uvrštavanja MPO u liječenje kako bi se izbjegla dugotrajna i skupa ispitivanja razloga neplodnosti. U prosudbi pristupa važne su cijene dijagnostičkih postupaka, gubitak vremena, trajanje neplodnosti i dob pacijentice. Izostanak ovulacije liječi se njenim poticanjem - indukcijom. Obično se koristi klomifen koji se uzima u početnom dijelu ciklusa te visokopročišćeni humani menopauzalni gonadotropini, rekombinantni humani gonadotropini te gonadotropin otpuštajući hormon (GnRH). Kada se provode postupci takozvane kontrolirane hiperstimulacije gdje paralelno raste i sazrijeva veći broj folikula i jajnih stanica na jajnicima obično u postupcima MPO tada se navedenim ljekovima dodaju i analozi GnRH da bi se polučio sigurniji učinak. Ukoliko u žene postoje hormonske smetnje koje onemogućavaju ovulaciju treba ih liječiti pa na taj način polučiti urednu pojavu ovulacije. Pri stanjima kao što su to policistički ili mikrocistički jajnici može se spaljivanjem (elektrokutor,laser) pretjeranog broja folikula polučiti normalna ovulacija u određenom razdoblju.
Glavni su uzroci oštećenja oplodnog puta upalni procesi, najčešće posljedica spolno prenosivih bolesti. Stoga je dijagnoza upale genitalnog sustava, posebice njegova gornjeg dijela, upozorenje na pravodobno i učinkovito liječenje jer je neplodnost najčešće posljedica upravo takvog upalnog procesa. Jednako je tako važna i prevencija spolno prenosivih bolesti.
Reparatorni zahvati, uglavnom mikrokirurški bilo laparoskopski kroz sitna probodna mjesta na prednjem zidu trbušne stijenke ili laparatomijski uz otvoreni trbuh sve više postaju predmetom prosudbe prema modelu "cijena/učinak" zbog sve boljih, bržih i sigurnijih rezultata MPO. Pri donošenju odluke o pristupanju takvom korektivnom zahvatu koji može obnoviti prohodnost puta oplodnje valja voditi računa o dobi žene, trajanju neplodnosti, stupnju oštećenja jajovoda, o znanju i tehničkim mogućnostima operatera te o želji pacijentice.
Ovisno o lokalizaciji oštećenja puta oplodnje takvi se zahvati većinom obavljaju laparoskopski i laparatomijom dok se manji dio njih može obaviti histeroskopski također pod kontrolom oka kroz maternicu. Realno je samo 25-40% oštećenja jajovoda pogodno za kirurško liječenje, a u oko 60% onih koji uopće zanesu nakon zahvata to se događa tijekom prve godine.
U načelu kod neplodnosti zbog oštećenja jajovoda treba donijeti odluku o primarnom skretanju na IVF (oplodnja u epruveti) ukoliko neplodnost traje duže, ako je žena starija od 35 godina te ako postoji teže oštećenje jajovoda.
Isto se tako valja prikloniti IVF postupku ukoliko tijekom godine dana nakon korektivne operacije nema zanošenja.
Na području dijagnostike i liječenja umanjene plodnosti muškarca učinjeni su pomaci u dijagnostičkom dijelu (ultrazvučne precizne pretrage kroz rektum) i u terapijskom dijelu (laparoskopske korekcije, perkutane embolizacije varikokele, perkutane aspiracije spermija iz epididimisa i testisa). Na planu umjetnog poboljšanja plodnosti ejakulata također je došlo do značajnih pomaka, a tako se pripremljeni poboljšani uzorci sjemena koriste u postupcima medicinski potpomognute oplodnje.
Postupcima medicinski potpomognute oplodnje pružaju se realne šanse koncepcije parovima u kojih je fertilni potencijal značajno umanjen.Tako se u žena koje imaju urednu prohodnost jajovoda, a parneri su im umanjene plodnosti radi inseminacija poboljšanim uzorkom sjemena partnera ili pak sjemenom davaoca, ukoliko su partneri potpuno neplodni. Kandidati za postupke oplodnje u epruveti su oni parovi u kojih su u žene ozbiljno oštećeni jajovodi, ali praktički i svi oni parovi koji su pokušavali zanijeti u razložnom razdoblju, ali u tome nisu uspjevali usprkos medicinskoj pomoći (slabija kvaliteta sjemena partnera, nerazjašnjena neplodnost, endometrioza itd.). Postupak oplodnje u epruveti provodi se kontroliranim jačim stimuliranjem mnogostruke ovulacije u žene pomoću ranije navedenih ljekova za indukciju ovulacije čiji se učinak dinamički prati ultrazvukom. U pravom se trenutku kroz rodnicu pod kontrolom ultrazvuka punktiraju zreli folikuli pa se dobivene jajne stanice stavljaju u epruvete s hranjivim medijima i pridodaje im se manja količina posebno pripravljenog sjemena. Nakon što nastupi oplodnja u epruveti vraćaju se u ženinu maternicu 2-3 oplođene jajne stanice sa ciljem da se one "usidre" (implantiraju) u sluznicu maternice kao što se to događa i u prirodnom ciklusu gdje dolazi do oplodnje. Preostali se dio oplođenih jajnih stanica (malih zametaka) zamrzne te se tako mogu dobro sačuvati za sljedeće pokušaje oplodnje. U suvremenim uvjetima prosječna je šansa uspostavljanja trudnoće po jednom ciklusu (pokušaju) 25-30%.
U ekstremnim slučajevima kada u epruveti ne dolazi do oplodnje jajne stanice u barem 2 navrata, ili partner ima iznimno malen broj spermija do kojih se može doći samo direktnim vađenjem iz testisa ili epididimisa provodi se postupak nasilne oplodnje jajne stanice tako da se pod kontrolom mikroskopa u njenu citoplazmu ugura 1 spermij pa je se prisili na oplodnju. Tako oplođenu jajnu stanicu postupkom koji se naziva ICSI jednako se kao i kod IVF postupka vrati u materište žene nakon dioba koje ukazuju da je oplodnja uspjela.
Genetske analize kao i praćenje razvitka djece rođene nakon IVF i ICSI postupaka pokazale su njihov uredan razvitak koji se ne razlikuje od onog u prirodno začete djece. U razvijenim zapadnim zemljama već se posljednjih godina oko 3% od ukupne populacije rođenih rađa kao posljedica medicinski potpomognute oplodnje. U suvremenoj je medicini sve više nazočna ekonomska evaluacija dijagnostičkih i terapijskih postupaka pa na taj način valja vrednovati i postupke liječenja neplodnosti. Tako su uspostavljene analitičke kategorije minimiziranja cijena (od 2 jednako učinkovite terapije valja izabrati jeftiniju), odnos cijena/učinak (cijena po jediničnom učinku), odnos cijena /dobrobit (novčano ulaganje i proistekla dobrobit) te odnos cijena/korist (nenovčana mjera teže definiranih oblika korisnosti). Iako u nas nema zakonske regulative stručna je skupina dala prijedlog da se u našim uvjetima može na teret zdravstvenog osiguranja provesti IVF u 3 navrata do navršenih 38 godina života što daje realne šanse za izliječenje neplodnosti.
Prof. dr. Srećko Ciglar, Predstojnik Klinike za ženske bolesti i porode KB Merkur, Zagreb
